Четверг, 2 Ноября 2017 15:26

АрмИнфо. Долгожданная комплексная реформа сферы здравоохранения Армении, кажется, началась. И, пожалуй, продлится она не один год и будет реализовываться поэтапно, приучая граждан страны к великой истине, так хорошо описанной авторами «12 стульев»: «спасение утопающего – дело рук самого утопающего». И известное изречение Нобелевского лауреата Жореса Алферова о том, что «кому нужно такое государство, если люди, платя налоги, должны еще и платить за образование, медобслуживание, самостоятельно накапливать на пенсию», так и останется чисто риторическим выпадом. Ибо в обратном случае - уж точно – не будет ни образования, ни медицины, а нормальной пенсии уж подавно. О том, куда и как начнет двигаться наша медицина мы и повели разговор с министром здравоохранения Армении, врачем, страховщиком и бизнесменом Левоном Алтуняном.

 

Левон Норайрович, недавно Вы выразили мысль о платной скорой помощи. Зная вас давно, я все же далек от мнения, что падкие на сенсацию некоторые мои коллеги подали вашу мысль верно, без купюр, не вырвав ее из контекста. Вы имели в виду, что «скорая» будет оплачиваться за счет страховых взносов?

 

Нет, конечно. Я на встрече с журналистами заявил однозначно, что служба Скорой помощи должна быть бесплатной и для граждан и для гостей города, но не исключил возможность оказания ею комплекса платных услуг. Для того, что бы Скорая помощь была бы действительно скорой, то есть, доезжала бы до больного за 5-15 минут, то есть укладывалась бы в норматив, нам надо  рассчитать количество скорых неотложных случаев и поделить их на количество бригад. Но, очень часто, эти рассчитанные бригады начинают заниматься несвойственными им функциями, вести психологические беседы, выезжать на, допустим, хронические случаи, выезжать, если человеку просто страшно, то это, простите, никуда не годится.

 

А что есть много таких зарегистрированных случаев?

 

Реальных скорых случаев сегодня регистрируется до  35-40%. Все остальные случаи – не скорые.   

 

А может понимание этой реальности приходит после того, как скорая побывала на вызове? То есть, больной не мог сам оценить степень тяжести своего состояния.

 

Мы глубоко исследовали эту тему. На случаи, когда человек или его родственники не могут разобраться, не в состоянии оценить реальное состояние больного, приходится еще процентов 15-20. Об этом нет речи. И хорошо, когда люди в таких случаях на всякий случай берутся за телефон. Но если человек зная, что он хронический гипертоник, каждый день вызывает Скорую, чтобы вести свой дневник гипертоника, это разве дело скорой службы?

Нет конечно, но справедливости ради трудно обозначить четкую разделительную черту. Может сегодня не принимать решений, а перевести такие случаи в область обслуживания страховой медицины, когда она у нас заработает?

 

В рамки всеобщей обязательной страховой медицины такие случаи входить уж точно не будут. Потому что вести дневник гипертоника – это функция самого пациента, а не врача, тем более скорой помощи. Этим занимаются или пациенты сами, или их родственники, или социальные службы. Вот и получается, что почти 40% случаев неотложки у нас не скорые. И по разным причинам. Допустим – температура. Что можно сказать, если человек 3 дня болен гриппом, к нему ходит врач из поликлиники, а вечером приезжает скорая, чтобы сделать  укол димедрола на ночь, чтобы пациент заснул. Прикажете рассматривать эти случаи как скорые,  если конечно речь идет не о ребенке или глубоко пожилом человеке, а о взрослом, который вызвал скорую при температуре 38.2? Вот как делают во многих странах. Приезжает скорая, обслуживает и уезжает. Дальше уже соответствующие службы смотрят на сам случай. Если по протоколу это был на самом деле скорый случай, то все нормально, он зачитывается за счет  бюджетных средства, а если нет, то эти службы посылают материалы в страховую компанию, где застрахован клиент. Страховая в свою очередь изучает, соответствует ли случай страховому покрытию. Если да, то оплачивает его Скорой помощи, если нет, то предъявляет соответствующий счет гражданину. Вот такая трехступенчатая система оплаты действует в Израиле и некоторых других странах, и я думаю она абсолютно верна. Вы знаете, намного глупее пытаться объять необъятное, отвлекая деньги из  онкологии или кардиологии. Это вопрос рационального использования имеющихся средств.

 

Я совершенно согласен, но как сделать так, чтобы Скорая  завтра не впала в глубокий соблазн начать самостоятельно зарабатывать деньги?  Они ведь еще никому не мешали.  

 

Мне кажется, что при четком регламентировании вопроса, такого соблазна у служб Скорой помощи не будет. Ну а с другой стороны, если есть бригада, которая стоит и прохлаждается, почему бы не иметь перечень услуг со своим прайсом и не ездить к гипертоникам? Но платно. Ведь у служб  Скорой тоже есть часы пик, утром и вечером, а днем. как правило, многие бригады «отдыхают» и это время можно эффективно использовать, предоставляя населению платные услуги. Тем самым, мы будем иметь возможность оказывать дополнительные мобильные услуги населению, расширять линейку медсервисов и, в конце концов, почему и нет, доплачивать врачам Скорой премиальные. А спектр услуг может быть абсолютно разным.

 

Теперь я понимаю, почему вас обвиняют в том, что вы намерены полностью коммерциализировать медицину. Ведь люди имеют конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь. И люди недоумевают, ведь наша медицина уже давно и глубоко коммерциализирована. Более того, многие из тех, кто за копейки приватизировал советские больницы сегодня делают бизнес, в том числе, благодаря государству. Есть клиники, где выше половины выручки идет за счет госзаказов. На этом делают деньги и олигархи от медицины. Если бы не наличие гарантированного госзаказа, я сомневаюсь, чтобы они брались за дорогостоящие ремонты помещений и устанавливали бы в стационарах многомиллионное по стоимости оборудование. Разве это рынок, за который мы ратуем, в классическом его понимании? И при этом некоторые клиники становятся банкротами. ЧМне кажется, что основная причина этих банкротств – наличие расслабляющих бюджетных денег и из рук вон плохое управление. Хотя есть и иной фактор – неподъемная для пациентов дороговизна услуг, о чем мы с Вами, если позволите, еще поговорим.  

 

Когда вы говорите, что олигархи создают клиники и садятся на бюджет государства – это не совсем так. Лучшие клиники в стране, и клиники крупные, предоставляют до 50% платных внебюджетных услуг. В этом смысле они и в кассу получают плату, и из бюджета. Другое дело, что, то утверждение, что медицина коммерциализирована – изначально верно, каждый шаг в медицине сегодня – это деньги, но заметьте, это деньги, проходящие мимо кассы и, как следствие, мимо бюджета в плане налогов. И я подписываюсь под исследование ведущих мировых донорских финансовых организаций, которые пришли к выводу, что сегодняшний теневой оборот в медицинских организациях Армении равен 180% от его официального оборота и 250% от бюджетного. То есть, неофициальных денег в медицине крутится в 2,5 раза больше, чем официальных. Расчеты нашего министерства показывают ту же картину. Поэтому мы считаем, что медицина сегодня до предела коммерциализирована, и что дальше уже некуда. Нет ни одного сервиса, который был бы бесплатным.

 

И вот, что мы хотим сделать. Ведь понятно, что когда платишь из одного кармана, это эффективнее, адреснее и подконтрольнее. То есть, мы предлагаем с мелкой розницы, которая неконтролируема, перейти на крупный опт. Государство собирает эти деньги в один страховой резервный фонд и поручает провайдерам услуг оказывать услуги населению, заранее выторговывая хорошие условия, хорошие цены и заранее ставя контроль качества. За счет этого можно, во-первых, процентов на 15 – 20 снизить затраты населения на медицину, и добиться намного лучшего качества, когда и дешевле, и лучше, и больше. Тем самым, мы начнем снижать теневую коммерциализацию медицины, делая ее более адресной и рациональной. За счет этого платежи населения уменьшатся по многим направлениям. Но при этом, все же, давайте не забывать, что бесплатного ничего, никогда и нигде не бывает. В природе все коммерциализировано, и все имеет свою цену.

 

Никто не говорит о государственной благотворительности. Плата -  это наши налоги, так что о чем-то бесплатном и речи нет. Налоги мы платим для чего? Для того чтобы наше государство выполняло бы свои основные функции, в том числе и по защите здоровья граждан. Налоги это и есть плата. И эта плата имеет свою цену. И государство должно, обязано эффективно распоряжаться нашими налогами.

 

Совершенно верно, и за счет налогов сейчас формируется 36 млрд драмов, направляемых из бюджета на медицину, что составляет лишь одну треть от потребностей стационарного лечения и одну седьмую от потребностей в медицинских услугах вообще.

 

Да, у нас слабая экономика, и более того , у нас в стране две параллельные экономики – одна формальная, которая платит налоги и неформальная, которая их почти не платит. Вот и получается разрыв. А тот, кто платит налоги, думаю, не виноват в таком положении дел.

 

Да, но тот, кто платит налоги, должен понимать – либо ему предоставляют 30% от того, что ему необходимо, либо он должен доплатить остальные 70%.

 

Давайте, пока поговорим о 30.

 

Здесь государство должно следовать двум основным принципам – обеспечить максимальную загруженность медучреждений, и обеспечить принцип временной доступности услуги. Если, к примеру, речь идет о предоставлении неотложной медпомощи в регионах, то государство просто обязано в рамках принятых нормативов, то есть за 15-20 минут при экстренных случаях, оказать человеку необходимую помощь. То есть, службы скорой помощи, которые в состоянии обеспечить квалифицированную помощь, должны быть доступны в радиусе 40 км. То есть  государство обязано обеспечить наличие здесь стационарного медучреждения. В этом случае функция государства может считаться выполненной. Все остальные типы помощи, как сложные онкологические, реконструктивные и другие операции или амбулаторные исследования, для которых нет экстренных временных рамок, могут быть расположены как в крупных городах, так и, естественно, в Ереване. Для примера, скажу, что для пересадки печени 70% американцев ездят в штат Мериленд, именно там расположена специализированная крупная клиника. Так и у нас основная часть стационаров, в том числе и специализированных, должны находиться в больших городах, там, где существует определенная достаточная степень загруженности.

Таким образом, на стыке этих двух принципов – максимальная загруженность и временная доступность – мы и намерены строить новую архитектуру армянской медицины. Потому что распылять средства и пытаться в каждом районном центре иметь крупную, хорошо оснащенную больницу, как показала практика, бессмысленно , неэкономично, нерационально, бесхозяйственно и нерезультативно. Потому что все эти здания больниц, все это оборудование, фактически, остаются без врачей. Хирург не может проводить по две операции в месяц. В этом случае, он, простите, или спивается в местных ресторанчиках, или становится заядлым картежником и, в конце концов, теряет квалификацию, или, в лучшем случае, просто сбегает.

 

Собственно, подобная архитектура  лежала и в основе российской оптимизации медицины. Там конечно громадные территории и масштабы, но судя по откликам, эта реформа оказалась не столь удачной. Хотели как лучше, а получили как всегда. Многие грамотные районные «земские» врачи остались без работы, а пациенты были лишены элементарной медпомощи. Вы проанализировали этот российский опыт, чтобы не повторять ошибок?

 

Я не знаком с российским опытом, но хочу вас заверить, что в отличие от громадной России, у нас все на ладони. Грамотно рассчитать эту формулу эффективности в маленькой Армении можно. Конечно, и у нас будут разговоры и медработники, которые сегодня недозагружены, будут проявлять недовольство – и работы станет побольше и добираться до нее будет сложнее.

 

Это все хорошо, но как государство намерено исполнить свою другую функцию – сделать так, что бы его не обманывали, то есть снизить до минимума уровень теневой коммерциализации в медицине? Что бы деньги шли в белую кассу, что бы врачам начисляли высокий официальный доход, как минимум, адекватный уровню квалификации?  Как это отрегулировать? Страховая медицина способна взять на себя регулирующую роль?

 

Сделать белой медицину может установка реальных цен и контроль за тем, чтобы основные исполнители медуслуг получали бы адекватную оплату. Бывает сегодня мы имеем по прайсу, предположим, 250 тыс драмов за ту или иную операцию, а врачу за выполненную работу отчисляется 5 тыс, медсестре 2 тыс., а санитарке – вообще 500 драмов, То есть, фактически, эти деньги не доходят до исполнителей, и появляется естественный соблазн попросить у пациента дополнительную «благодарность». И в итоге, получается, что 250 тыс – это пай владельцев клиники или главврачей, а персонал содержится на подножном корме.

 

Я как раз об этой коммерциализации и говорил. Вы совершенно правы. Сейчас, как правило, конфликт между владельцами клиник и персоналом лежит именно в этой области. Медицина превратилась в сверхдоходное дело владельцев и эти сверхдоходы формируются на базе экономии на врачах и медперсонале, потому что на рынке предложение врачей зачастую перевешивает спрос. Причем странно то, что не все клиники при этом предъявляют спрос на хороших профессионалов, потому что для высокодаходного бизнеса это не главное. Врачи средней руки, которым можно платить мало, вполне устраивают владельцев в контесте получения сверхдоходов.

 

Намного острая проблема в том, что по-большому счету, конфликта никакого нет. Врачи и остальной персонал тихо–молча глотают такое отношение к себе, к своему труду, и надеются на щедрость пациентов. На самом деле, самое печальное состоит именно в этом.

 

Да, вы совершенно правы. Владельцы говорят: «делайте свои деньги не претендуйте даже на процент». То есть, медицину превратили в частную лавочку, где не работают никакие законы и нормы, где доминируют неформальные договоренности и правила, за что в конечном счете расплачиваются, и в прямом, и в переносном смысле, пациенты.

 

Да они говорят врачам: «делайте свои деньги, но чтобы никто не жаловался, а если будут жалобы –  примем меры». И вот персонал оказывается меж двух огней.

 

И деньги от госзаказа и те деньги, что приходят в официальную в кассу, слабо доходят до врачей. И врачам приходится договариваться с пациентами?

 

Совершенно верно, но все же, я бы не стал сегодня об этом явлении говорить в институциональном плане, про всех. Возможно, что такие клиники есть, но не думаю, что это всеобщая практика. Так было лет 5 – 10 назад. Сегодня ситуация меняется к лучшему. Сейчас врачи получают официальную белкю зарплату в подавляющем большинстве клиник, но получают в совершенно недостаточном размере. Что для хорошего практикующего врача 300 – 500 тыс. драмов в месяц?

 

Для хорошего врача, думаю, ничего. А можно ли решить эту проблему, отрегулировав медицину институционально, через внедрение обязательного медицинского страхования?

 

Смотрите к чему мы приходим. Сначала, чтобы упразднить коррупцию, теневую коммерциализацию, нам нужно ввести соответствие цен, то есть, нам нужно рассчитать и амортизацию оборудования, и прибыль владельцев клиник, и достойную зарплату для врачей. И после этого, мы выходим на стоимость каждого пациента, диагноза или манипуляции, одним словом, на реальный прайс, и человек видит, что с него берут немало денег, и что если у него еще попросят 3 или 5 тыс драмов, он просто даст по морде. И тот, кто потенциально может попросить, тоже это знает и видит. Мы пришли к каким-то достаточно высоким ценам и для того, чтобы они были подъемными для всего населения, нужна централизация фондов. Во-первых, за счет централизации оптовым покупателям всегда есть возможность чуть-чуть снизить эти цены и, во-вторых, если все население тратит на свои медуслуги 240 млрд драмов в год, то давайте разделим эту сумму на 3 млн. жителей. И хотя из 3 млн. в течение года проходят лечение и получают медпомощь только 600 тыс, но, тем не менее, рано или поздно, гарантированно, ее получат все и не раз. В этом и кроется суть всеобщей обязательной страховой медицины.

 

И вы вышли на сумму, то есть, как говорят специалисты, на страховую премию в размере 6 тыс драмов на человека в месяц?

 

Совершенно верно. А скорее, мы вышли на количество населения от 800 тыс до миллиона, которое будет застраховано за счет бюджетных средств. Это те, кто включены в социальную программу «Парос» и 100 тыс. наших госслужащих, за которых будет платить государство. Хотя, если быть точными, 100 тыс госслужащих сюда не относятся, потому что государство, как любой работодатель, также страхует своих сотрудников. Для всех остальных 2-х миллионов населения страховые выплаты составят 6 тыс драмов в месяц или 72 тыс драмов в год по линии всеобщего обязательного медицинского страхования. И тогда медицина расправит спину, станет куда более подконтрольной, будет чувствовать себя в ряду развивающихся медицин мира, а население не будет считать себя ущемленным.

 

Механиз ОМС уже разработан? Вы пока говорите о концепции.

 

С первого октября уже запущен механизм относительно соцпакета для госслужащих. Механизм, который будет действовать по 612 тысячам социально необеспеченных людей, уже разработан и будет внедрен с апреля следующего года. Это пилотный проект, который позволит на принципе (законе) больших чисел, как говорится, «обкатать» саму программу.  Другое дело, что закон о всеобщем обязательном медицинском страховании (ОМС) пока не создан, его нет в природе, но есть понимание того, что все, что наработано или уже работает, будет проанализировано и экстраполировано на 3 млн населения. Мы планируем выйти в правительство с проектом закона в конце 2018 года. Надеюсь в 2020 году ОМС заработает в Армении.

 

Насколько будут свободны в своей политике главные игроки, которые будут перераспределять деньги под услуги, то есть страховые компании?

 

Большой свободы не предусматривается. На самом деле, в этом проекте страховые компании будут иметь функции не столько страховщиков, сколько сервис-провайдеров. Страховым мы делегируем в качестве аутсорсинга функцию оказания сервиса застрахованному и функцию врачебной медицинской экспертизы по части адекватности оценки состояния больного и адекватности выставленного счета. Все остальное, в том числе и распределение рынка по страховым компаниям, в том числе и определение договора «страхования компания – стационар или медучреждение»  – все это определяет государство в лице Государственного агентства здравоохранения. Две вещи пока не определены, кто будет платить страховые взносы – физическое лицо или работодатель. В любом случае это будет минус из фонда заработной платы. Во вторых, пока не определено, это будут фиксированные 6 тыс драмов в месяц на человека, либо процент от зарплаты, что в среднем даст те же 6 тыс драмов.

 

Как Вам кажется, внедрение ОМС подтолкнет рынок добровольного медицинского страхования (ДМС)?

 

Не сомневаюсь. Эта реформа повысит уровень страховой культуры населения и те, кто будет в состоянии доплачивать за, можно так сказать, премиальный уровень медобслуживания, будет это делать. Но добровольное страхование ни в коем случае не будет подменять обязательное.

 

Спасибо Вам за беседу и желаю успехов.